Часто задаваемые вопросы

Определены две группы факторов риска развития молочной железы.

Генетические (внутренние) факторы, которые нельзя изменить:

  • пол: рак молочной железы возникает в 100 раз чаще у женщин, чем у мужчин;
  • возраст: в двух случаях из трех рак диагностируется после 55 лет;
  • раса: рак груди чаще диагностируется у женщин европеоидной расы;
  • менструальная и репродуктивная история: раннее начало менструаций (до 12 лет), поздняя менопауза (после 55 лет), поздние роды или их отсутствие также увеличивают риск;
  • личная история здоровья: при диагностировании рака или предракового заболевания в одной груди высока вероятность его развития в другой;
  • история семьи и наследственность: если у бабушки, матери, сестры или дочери был диагностирован рак молочной железы или яичников, особенно в возрасте до 50 лет, риск возрастает в два раза;
  • изменения генома: мутации генов, связанные с раком молочной железы (BRCA1 и BRCA2), увеличивают риск развития рака груди до 65% (наследственный рак или BRCA-рак диагностируется в 5-10% всех случаев РМЖ).

К внешним факторам, которые можно модифицировать, относят:

  • сидячий образ жизни;
  • ожирение вследствие нездорового питания;
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • облучение груди (например, лучевая терапия по поводу другого заболевания);
  • длительную гормональную заместительную терапию.

Визиты к врачу онкологу-маммологу осуществляются :

  • в течение первых  3 лет наблюдения – каждые 3-6 месяцев;
  • в течение последующих 2 лет – каждые 6-12 месяцев;
  • далее – ежегодно.

Врач проводит тщательный осмотр, назначает обследование, решает любые проблемы, связанные с  проведенной терапией, при необходимости назначает симптоматическое лечение, направляет к узким специалистам, дает рекомендации и советы по реабилитации.

Чаще всего после операции развивается лимфедема – хронический лимфатический отек руки. Междисциплинарный подход совместно с  хирургом и физиотерапевтом позволяет справиться с этим неприятным  последствием.

Как часто после операции  нужно проходить маммографию молочных желез?

Женщины  до менопаузы должны  проходить контрольные маммографии оперированной молочной железы каждые полгода в течение первых 3 лет наблюдения, затем – ежегодно.

Женщинам после  менопаузы  назначается  маммография оперированной молочной железы раз в 6 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно  в течение пяти лет (обследуются обе молочные железы), далее – раз в 2 года.

Какие обследования проводятся для раннего обнаружения рецидива и метастазов?

Для обнаружения метастазов в кости рекомендуется ежегодно выполнять  сцинтиграфию костей скелета, при выявлении  патологических очагов – КТ (компьютерную томографию) либо ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию), а также сдавать анализы крови на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и общий кальций (первые два года – раз в 3 месяца, последующие 3 года – каждые 6 месяцев, далее ежегодно).

Для выявления  метастазов в печень  выполняется  УЗИ: в  первые 2 года каждые 3 месяца, в последующие 3 года – раз в 6 месяцев, далее – ежегодно. При сомнительных результатах рекомендуется  МРТ (магнитно-резонансная томография), КТ или ПЭТ печени.

Рентгенография грудной клетки для исключения легочных метастазов  назначается в первые три года раз в 6 месяцев, далее – ежегодно, при сомнительных результатах рекомендуется  КТ или ПЭТ.

 Для раннего выявления рецидива в области операции, надключичных и подмышечных лимфатических узлов проводится УЗИ этой области: в первые 2 года – раз в 3 месяца, последующие 3 года – раз в 6 месяцев, далее – ежегодно, при сомнительных результатах – МРТ, КТ или  ПЭТ.

Какие еще  нужны анализы и исследования?

Также назначаются  анализы крови на онкомаркеры РЭА и СА15-3: каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, раз в полгода в течение следующих 3 лет, далее – ежегодно.

Если проводилось/проводится  лечение «Герцептином», необходимо сделать ЭКГ и проконсультироваться с терапевтом/кардиологом. При лечении «Тамоксифеном» каждые полгода необходимо  проходить УЗИ  матки и гинекологический осмотр.

Только такое  тщательное наблюдение и регулярные обследования  гарантируют своевременное обнаружение рецидива рака, а также побочных эффектов от терапии, их устранение и профилактику

Таргетная терапия – это относительно новый эффективный вид лечения рака молочной железы. Таргетные средства, в отличие от химиопрепаратов, воздействуют только на раковые клетки без ущерба для здоровых. Соответственно, они практически не имеют серьезных побочных эффектов и женщины хорошо переносят такое лечение.

В раковых клетках таргетный препарат  блокирует  targets («мишени») – определенные белки-рецепторы, на которые воздействуют факторы роста (белковые вещества), вызывающие усиленное деление клеток.

Такой «мишенью» при раке молочной железы является белок  HER2 , наличие которого обязательно проверяется с помощью  иммуногистохимического  исследования раковых клеток, полученных  при биопсии и во время операции.

Блокировать рецепторный белок HER2  при HER2-позитивном раке молочной железы и остановить рост опухоли могут моноклональные  антитела, например, трастузумаб.

Раньше считалось, что основное лечение рака – хирургическое. Удалить поскорее опухоль, чтобы она не распространялась дальше. А потом уже продолжать лечение химиотерапией. Именно такой порядок назначался всем пациенткам без исключения.

Но сегодня, когда есть точная диагностика разных видов опухолей и современные лекарства для каждой из них, врачи знают, что иногда нужно начинать лечение с предоперационной терапии.

При HER2-позитивном раке молочной железы – агрессивной опухоли с большим количеством рецепторов HER2, которая имеет самый неблагоприятный прогноз, – целесообразно начинать лечение с лекарственной, таргетной терапии. Она может уменьшить размеры опухоли, а также значительно улучшить прогноз и результаты дальнейшей комбинированной терапии – в частности, позволит провести органосохраняющую операцию и снизить риск рецидива рака.

Поэтому многие пациенты с HER2-позитивным раком молочной железы после постановки диагноза сразу направляются к онкологу-химиотерапевту, который проводит химиотерапию и таргетную терапию.

Кроме того на предоперационное лечение отправляют пациенток с неоперабельной опухолью, чтобы уменьшить ее размеры.

Почему лечение начинается с неоадъювантной терапии?

Неоадьювантная терапия выполняет важные задачи.

  • Уменьшает размеры первичной опухоли и устраняет регионарные метастазы, что позволяет сократить объем последующей операции и сохранить грудь: вместо ее  полного удаления хирург может выполнить частичную резекцию молочной железы.

  • Позволяет определить чувствительность опухоли к химио- и таргетным препаратам, чтобы в дальнейшем для адъювантной (вспомогательной) послеоперационной терапии применять наиболее эффективные из них.

  • Улучшает прогноз заболевания на любой стадии, и снижает риск рецидива рака.

Почему не нужно боятся подождать с операцией?

Желание многих женщин как можно быстрее избавиться от опухоли, удалив ее с помощью хирургического вмешательства, понятно. Но переживать из-за этого не стоит. Ведь опасно промедления без терапии совсем. То есть просто сидеть сложа руки и не делать ничего! А выполнять схему, назначенную лечащим врачом – это не ожидание, а начало борьбы. 

Что такое маммография?

Маммография — это специальное рентгеновское обследование молочных желез с получением снимка — маммограммы.

Маммография позволяет квалифицированному специалисту (рентгенологу, врачу-маммологу, онкологу) обнаружить в тканях молочной железы аномальные изменения и подозрительные с точки зрения онкологии образования.

Зачем мне нужна маммография?

Маммограмма может показать опухоль в молочной железе задолго до того, как ее можно почувствовать и прощупать (пропальпировать).

Регулярно проходить маммографию рекомендуется всем женщинам:

  • до 40 лет при наличии факторов риска развития рака молочной железы — так часто, как порекомендует врач.
  • в возрасте 40 лет и старше — каждые 1-2 года;

 

Даже молодые женщины, у которых отсутствуют симптомы и факторы риска, должны периодически проходить маммографию, чтобы вовремя выявить патологию молочных желез и своевременно назначить лечение.

Что делать, если на маммограмме выявлена патология?

Если на маммограмме в тканях молочной железы видны патологические изменения и аномальные участки, врач может назначить дополнительную, более детальную визуализацию этой области груди – УЗИ или МРТ. Не надо паниковать – это еще не точный диагноз, а лишь подозрения, которые могут и не подтвердиться. Но обязательно нужно пройти, назначенное исследование.

Даже без каких-либо изменений в груди, посещать маммолога каждая женщина должна не реже одного раза в год, а при обнаружении любого отклонения, посетить этого специалиста по молочным железам следует как можно быстрее.

При отсутствии (недоступности) такого специалиста можно обратиться к гинекологу, хирургу, семейному врачу (терапевту).

Во время беседы врач определит наличие у женщины факторов риска развития рака молочной железы, выяснит, как давно пациентка проходила скрининговое (плановое) исследование – маммографию, попросит описать найденные изменения и их расположение, чтобы при осмотре обратить на них особое внимание.

Доктор внимательно осмотрит пациентку, тщательно пропальпирует молочные железы, а также надключичные и подмышечные области в положении стоя и лежа.

Как правило, в любом случае (даже не обнаружив изменения, найденные самой женщиной, или обнаружив другие), врач дает направление на исследование молочной железы, наиболее подходящее ей по возрасту (УЗИ или маммографию).

Двумя самыми распространенными методами исследования молочных желез являются УЗИ (ультразвуковое исследование) и маммография. УЗИ обычно назначают молодым девушкам, а специальную рентгенографию молочных желез – маммографию – женщинам после 40 лет.

Это происходит по следующим причинам:

  • молодой женщине нежелательно получать даже небольшую дозу ионизирующей радиации при маммографии;
  • после 40 лет ткани молочной железы уплотняются, поэтому проведение УЗИ для этой возрастной группы женщин зачастую малоинформативно.

УЗ-исследование молочных желез считается высокоинформативным и безопасным методом, при котором хорошо визуализируются плотные образования в тканях груди и кисты, наполненные жидкостью. УЗИ-аппараты последнего поколения позволяют обнаружить образования от 0,1 см в диаметре, определить их злокачественность или доброкачественность, а также точную локализацию, что необходимо для проведения пункционной биопсии.

Маммография визуализирует не только саму опухоль, но и важные для диагностики другие образования – микрокальцинаты (мелкие очаги обызвествления). Поэтому всем женщинам после 40 лет рекомендуется проходить маммографию каждые 1-2 года.

Рецидивом  рака в медицине  считается  появление  признаков опухолевого процесса через какой-либо  промежуток времени, но не ранее 6 месяцев после достижения ремиссии (состояния без признаков заболевания, которое чаще всего наступает после полного курса лечения).

К сожалению, иногда рецидивы  рака возникают даже  после самого эффективного лечения и многолетней ремиссии. Наиболее часто это происходит, если первичная опухоль  была диагностирована на продвинутых стадиях.

Рецидив рака груди чаще всего возникает в период от 2 до 5 лет после завершения всего курса терапии, но может развиться и после 10-20 лет ремиссии. Чаще всего бывает местным (опухоль появляется в прооперированной молочной железе или в области послеоперационного рубца) или регионарным (рост раковых клеток отмечается в близкорасположенных к первичной опухоли лимфоузлах (подмышечных, над- и подключичных). Иногда рецидив возникает в виде метастазов в  печени, костях, легких, головном мозге.

Если развивается  раковая опухоль во  второй молочной железе, это  считается  новым случаем заболевания.

Проявления  и признаки  рецидива рака груди

Своевременно выявить  симптомы рецидива раковой опухоли груди и начать  лечение позволяет наблюдение у онколога, а также строгое соблюдение сроков профилактических осмотров и контрольных обследований. Необходимо продолжать самообследование прооперированной молочной  железы/послеоперационного рубца и подмышечной области, а также здоровой молочной железы с целью выявления признаков местного рецидива:

  • ранее не отмечавшихся уплотнений и образований в ткани молочной железы, в области рубца, на грудной стенке, в подмышечной, надключичной и подключичной области;
  • вновь появившихся изменений кожи, ареолы, соска, рубца (покраснений, изъязвлений, бугристости,  сморщивания, пигментации, зуда);
  • ранее отсутствующих или изменившихся выделений из соска.

При  выявлении подобных или необычных изменений в области операции  необходимо срочно обратиться к своему онкологу, который назначит обширное обследование для исключения/подтверждения  рецидива. Также поводом для неотложного посещения врача должны стать боль и дискомфорт в прооперированной области, боль в костях, необъяснимый кашель, боль в правом подреберье, желтушность кожи и глаз, головные боли, общая слабость.

Как лечат рецидив рака молочной железы/ метастатический рак молочной железы

В этом случае применяются те же виды лечения, что и при терапии первичной опухоли: местное  лечение (хирургия и радио-, или лучевая, терапия), системная терапия (химио-, таргетная, гормонотерапия).

Протокол лечения рецидива зависит от его вида и ранее проведенного лечения. Если  ранее была выполнена лампэктомия, хирург проводит мастэктомию. Если лечение первичной  опухоли включало мастэктомию, назначают радиотерапию.

Протокол лечения любого рецидива обязательно включает химио-, таргетную и/или гормонотерапию. Схемы лечения в основном такие же,  как при адъювантном и неоадъювантном лечении, но иногда включают другие противоопухолевые препараты – ранее не применявшиеся или новейшие лекарства, которые исследуются в ходе клинических испытаний.

При  метастатическом раке основной вид лечения – системная терапия. Исследования показали, что наиболее эффективным в борьбе с метастатическим HER2-положительным раком является сочетание «Доксорубицина»/«Эпирубицина» и «Циклофосфамида»/«Паклитаксела» с «Трастузумабом» («Герцептином»).

При неэффективности химиотерапевтических препаратов или их непереносимости назначают длительные курсы таргетного препарата «Трастузумаба» и/или гормонального препарата «Тамоксифена». Хирургия и радиотерапия при отдаленных метастазах применяются с паллиативной целью – для  уменьшения симптомов и улучшения общего состояния.

При раннем выявлении местного и/или регионарного  рецидива  у большинства пациентов  с помощью комбинированной терапии достигается повторная ремиссия. При метастатическом раке – продлевается жизнь на несколько лет при ее хорошем качестве.

Новая надежда на полное выздоровление  и длительную ремиссию у женщин с раком молочной железы связана с рядом новейших таргетных препаратов – моноклональных антител, которые в настоящий момент находятся на клинических исследованиях и очень скоро будут применяться в онкологической практике.

После проведения операции проводятся важные гистологические исследования полученных во время операции тканей опухоли и лимфатических лимфоузлов. Это подтверждает диагноз, позволяет уточнить стадию болезни и оценить результат операции. Врач-морфолог (гистолог) изготавливает из срезов тканей гистологические препараты, которые тщательно изучает под микроскопом и дает заключение – окончательный гистологический диагноз.

В лаборатории проводится еще одно важное исследование – иммуногистохимический анализ  клеток, который выявляет наличие в раковых клетках белков-рецепторов  HER2,  ER и PR. Это позволяет применять два вида эффективного лечения – таргетную  и гормональную терапию.

Как ухаживать за швом?

До снятия послеоперационных швов медсестра проводит перевязки послеоперационной раны, в которой на месте удаленных лимфоузлов может скапливаться лимфа.

Лимфедема

После удаления подмышечных лимфоузлов возможно развитие лимфедемы (отека руки) - осложнения связанного с нарушением оттока лимфы от верхней конечности на стороне операции. Для профилактики лимфедемы руку на прооперированной стороне  туго бинтуют,  обеспечивают приподнятое положение, и с первого дня после операции назначают лечебные упражнения.

После снятия послеоперационных швов (на 7-10 день) можно начать принимать душ, кожу в области рубца деликатно мыть, и вытирать стерильной марлевой салфеткой. После душа следует обрабатывать линию швов антисептическим раствором до образования гладкого рубца. Крайне важно не допустить инфицирования швов и чрезмерных нагрузок на область плеча и руки.

В этот период могут беспокоить боли в руке, отек, ограничение подвижности. Может быть трудно поднимать руку и даже поднять чашку. Чтобы не дать развиться лимфостазу нужно каждый день делать специальную гимнастику, которую назначит врач, и возможно пройти курс физиотерапии. 

При проведении неоадъювантного лечения особенно важно своевременно и в полном объеме получать все назначенные препараты, включая таргетные.

Онкопациенты имеют право на бесплатное получение лекарств. Однако возможна ситуация, когда врач федерального медицинского учреждения назначает одни препараты, а лечащий врач по месту жительства выписывает по разным причинам другие, менее эффективные или более дешевые аналоги оригинальных. Или, например, в аптеке не выдают лекарство по бесплатному рецепту ввиду его отсутствия, и сроки очередного цикла сдвигаются, что ухудшает результат терапии.

В этих случаях необходимо, имея на руках полис ОМС, выписки и рецепты, отстаивать свое право на получение качественной онкологической помощи путем обращения в следующие инстанции:

  • к заведующему клинико-экспертной комиссии онкодиспансера (больницы);
  • к главному врачу медицинского учреждения;
  • к заведующему аптекой;
  • в орган управления здравоохранением (Минздрав, департамент) по месту жительства;
  • в территориальный орган Росздравнадзора по месту жительства;
  • в страховую компанию, которая выдала полис ОМС;
  • в территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
  • в прокуратуру по месту жительства.

За помощью и юридическими консультациями также можно обратиться в общественные организации, которые борются за права онкопациентов: некоммерческое партнерство «Равное право на жизнь», межрегиональное общественное движение «Движение против рака» и др.